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事例29:双極性感情障害【社会的治癒が認められた例】(30代・男性)

 疾患名  自閉症スペクトラム
 年代・性別  30代・男性
 経過・症状  高校3年生の頃、急に足がふわふわする感覚に襲われ、また、対人場面で強い緊張を感じるようになった。A心療内科で心身症と診断され、安定剤を処方された。その後は多少の症状はあったものの、大学にも現役合格することができた。大学入学後は、キャンパスライフが充実していたことで症状もなくなり、大学1年の5月を最後に通院を中断した。その後は、サークル活動や友人、恋人との付き合いなども充実しており、大学生活を楽しんでいた。一方で大学ではプログラミングを学び、他大学で論文を発表するなど、学業も非常に充実していた。卒業後は、IT関係の企業に就職。残業も多くハードな仕事だったが、先輩や同僚にも恵まれ、頑張りぬくことができた。職場ではムードメーカー的な存在で、飲み会の時は幹事や司会を引受け、会を盛り上げていた。また休日にはサーフィンやスノーボードに出かけるなど、公私ともに非常に充実した日々を過ごしていた。
 就職して3年目の冬、顧客からの何気ない一言で強いショックを受け、それをきっかけに不眠や不安に悩まされるようになった。B精神科を受診し眠剤等を処方されたが、症状は改善せず。その後約1年間の休職を経て職場復帰を果たしたが、薬の副作用で躁の症状が出るようになった。その後も躁とうつの時期を繰返すようになり、2度目の休職。結局、復帰が叶わず退職を余儀なくされてしまった。
 現在も躁の時期には無計画な買い物をしてしまい、うつの時期になると何もする気になれず、入浴、歯みがき、髭剃りなど、日常生活上の行為もまともにできない状態である。
 請求の過程  今回も社会的治癒の絡んだ案件です。大学1年から就職3年目までの約6年半の期間について、社会的治癒の状態にあったことを立証するため、友人や当時の会社の先輩の証言を取り、当時の写真等も証拠として集めました。また、B精神科には当時のカルテは残っていなかったのですが、B精神科で書いて貰った傷病手当金請求書(某健康保険組合の様式)の中に療養の給付を開始した時期が明記してあり、これを初診日の証拠として請求に臨みました。しかし、提出から数か月後に返戻(審査段階での疑義等により書類が戻ってくること)があり、傷病手当金請求書は、初診日の証明とはならないことが伝えられました。傷病手当金に書かれていた「療養の給付を開始した日」とは保険診療を開始した日であり、初診日を意味します。また、傷病手当金請求書は初診日の証明とはならないというルールはどこにも存在しません。健康保険協会の諸病手当金支給申請書(「療養の給付開始年月日(初診日)」と明記されている)を添付し、初診日の証明として有効な証拠である点を主張。また、改めて社会的治癒についても主張し、返戻の回答としました。
 結果  2級での障害厚生年金の支給決定。
 寸評  社会的治癒の絡む案件は難易度が高く、途中で返戻が行われるケースも多いのですが、今回もやはり返戻が行われてしまいました。しかも、傷病手当金請求書は初診日の証明とはならないという、(年金機構側で)間違った判断がなされています。恐らく「療養の給付開始日」を「傷病手当金支給開始日」と勘違いしたことが原因だと思われます。審査する側も人ですので、間違った判断をすることもあるでしょう。しかし、請求者側に専門的な知識がないと、それが間違いかどうかにすら気付くことができません。特殊な請求の場合は、どうしても専門的な知識が必要とされますし、こういった案件を一般の方がご自身で成功に導くのは極めて困難です。無理をして後で後悔しないためにも、少しでも不安があれば、是非ご相談いただきたいと思います。

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